Rozhovor s lekárkou Ľubomírou Fábryovou o poruchách metabolizmu, cukrovke, obezite a o tom, ako to všetko spolu súvisí

Na otázky týkajúce sa cukrovky, obezity a porúch metabolizmu sa s nami rozprávala diabetologička, obezitologička a zároveň prezidentka Slovenskej obezitologickej asociácie MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD. Táto špecialistka na poruchy látkovej premeny pôsobí na pozícii vedúcej lekárky v MetabolKLINIK. Je tiež súčasťou tímu Ústavu experimentálnej endokrinológie v Biomedicínskom centrum SAV. Rozprávali sme sa s ňou o tom, či pribúda počet pacientov s poruchami metabolizmu, nakoľko cukrovku ovplyvňuje genetika, aké sú jej prvé príznaky aj o nepriaznivom dopade obezity na vývoj detí a život nás dospelých.

Akým diagnózam sa ako diabetologička venujete?

Diabetológ je špecialista so zameraním najmä na poruchy metabolizmu cukrov, ale aj komplexné poruchy látkovej premeny a výživy. Diabetológia je teda odbor zameraný na komplexný manažment cukrovky (diabetes mellitus) aj s jej pridruženými ochoreniami ako obezita, poruchy metabolizmu tukov, vysoký krvný tlak a pod. Zaoberá sa tiež chronickými mikrovaskulárnymi (týkajúcimi sa menších ciev) a makrovaskulárnymi (týkajúcimi sa väčších ciev) komplikáciami. Starostlivosť o diabetikov si vyžaduje dlhodobú odbornú prípravu, klinické skúsenosti, zodpovedný prístup a osobné nasadenie.

Aké rôzne poruchy metabolizmu existujú?

Existuje nespočetné množstvo rôznych metabolických porúch, od dedičných, ktoré sú geneticky podmienené, až po poruchy, ktoré sú zapríčinené nesprávnou životosprávou či nezdravým životným štýlom.

S akými problémami za vami chodia pacienti najčastejšie?

Diabetologické ambulancie zabezpečujú liečbu a tzv. dispenzarizáciu diabetikov. To znamená, že systematicky sledujeme tých pacientov, u ktorých je predpoklad, že sa im zdravotný stav bude zhoršovať. Týka sa to diabetikov 1. typu, diabetikov 2. typu, žien s gestačnou cukrovkou, to je taká, ktorá vzniká v priebehu tehotenstva, ako aj pacientov s inými špecifickými typmi cukrovky. V rámci mojej ambulancie najčastejšie ide o pacientov s cukrovkou 2. typu.

Vy sa venujete aj odboru, ktorý sa odborne nazýva lipidológia, však?

Áno, celý môj profesionálny život sa venujem poruchám metabolizmu lipidov, čiže tukov, špeciálne tým vrodeným. Preto ku mne chodia pacienti z celého Slovenska, najmä tí s geneticky podmienenými vysokými hodnotami cholesterolu, čo odborne nazývame familiárna hypercholesterolémia. Takisto sa intenzívne venujem aj obéznym pacientom, ktorí potrebujú pomôcť so zmenou životného štýlu medikamentóznou liečbou obezity. To znamená, že sa potrebujú poradiť o liekoch alebo potrebujú odporučiť chirurgické riešenie obezity.

Pribúdajú pacienti s poruchami metabolizmu a mení sa ich vek?

Áno, počet pacientov s poruchami metabolizmu neustále narastá. Ide o pacientov s poruchami metabolizmu cukrov u diabetikov 2. typu, ale aj o pacientov s obezitou či pacientov s poruchami metabolizmu tukov. Sú to všetko chronické ochorenia, ktorým však dokážeme predísť. Keď som začínala pracovať ako špecialistka – diabetologička, prichádzali do ambulancie s problémom cukrovky 2. typu viac-menej starší ľudia. Postupne v priebehu rokov však vek mojich pacientov klesá.

Čo hovoria oficiálne štatistiky?

Podľa štatistických údajov je každý rok do dispenzárnej starostlivosti prijatých viac ako 20-tisíc nových diabetikov. 90 % z nich je vo veku 45 rokov a viac. Ešte v roku 2016 však bolo 85 % nových diabetikov vo veku vyššom ako 50 rokov. Jednoznačne dochádza k posunu vzniku cukrovky 2. typu do mladších vekových skupín. Už aj v detskej a dospievajúcej populácii zaznamenávame nárast cukrovky 2. typu, čo bolo donedávna veľmi výnimočné.

Jednoznačne dochádza k posunu vzniku cukrovky 2. typu do mladších vekových skupín. Už aj v detskej a dospievajúcej populácii zaznamenávame nárast cukrovky 2. typu, čo bolo donedávna veľmi výnimočné.

Stretávate sa s mýtom vychádzajúcim z ľudového názvu choroby, že cukrovka vzniká z pričastého jedenia sladkostí? Je na tom vôbec niečo pravdy?

Dôvody vzniku cukrovky sú oveľa komplexnejšie a súvisia najčastejšie s nezdravým životným štýlom. Záleží na tom, o aký typ cukrovky ide. Pri cukrovke 1. typu ide o poruchu funkcie pankreasu, ktorý stráca schopnosť produkovať inzulín. Rozvoj ochorenia však určite nesúvisí s konzumáciou sladkých a mastných jedál. Avšak pri cukrovke 2. typu, ktorá ide veľmi často ruka v ruke s obezitou, keďže 90 % diabetikov 2. typu ňou trpí, je to práve o nezdravom životnom štýle, ku ktorému patria aj nesprávne stravovacie návyky či nesprávny výber potravín. Tam zaraďujeme aj príliš častú konzumáciu jednoduchých cukrov či nasýtených tukov. Dôležitú úlohu tu však hrajú aj ďalšie faktory ako nedostatok pohybu či chronický stres.

Povedzme si niečo aj o inzulíne. Ako súvisí s cukrovkou?

Hlavnou príčinou cukrovky je absolútny či čiastočný nedostatok hormónu inzulínu, ktorý sa tvorí v tzv. B-bunkách pankreasu. U zdravého človeka inzulín zabezpečuje presun glukózy, ktorá sa vytvorila z jedla, do svalových buniek. Inzulín sa u zdravého jedinca postará o to, že má vyrovnanú hladinu cukru v krvi počas celého dňa. Keď však u človeka vznikne porucha v tvorbe inzulínu, čiže jeho nedostatok, glukóza sa hromadí v krvi a neputuje do buniek. Organizmus nedokáže udržať hladinu cukru v krvi pod kontrolou, hladina krvného cukru neúmerne stúpa a spôsobuje zdravotné komplikácie.  Obrazne sa hovorí, že pri cukrovke bunky trpia nedostatkom uprostred nadbytku.

Organizmus nedokáže udržať hladinu cukru v krvi pod kontrolou, hladina krvného cukru neúmerne stúpa a spôsobuje zdravotné komplikácie. Obrazne sa hovorí, že pri cukrovke bunky trpia nedostatkom uprostred nadbytku.

Spomenuli ste viaceré typy cukrovky. Zhrňme si teda, aké typy rozlišujeme.

Cukrovka 2. typu alebo odborne diabetes mellitus 2. typu patrí k najrozšírenejším typom. Vzniká v dospelosti, ale v súčasnosti postihuje čoraz častejšie aj mladších ľudí. Trpia ňou osoby najmä s vyššou telesnou hmotnosťou a sedavým spôsobom života.  Súvisí najmä s nezdravým životným štýlom. Veľmi často sa vyskytuje u pokrvných príbuzných – matka, otec, súrodenci, tety, strýkovia. Ochorenie často prebieha dlhé roky bez akýchkoľvek príznakov a veľmi často sa prejaví až závažnými komplikáciami. Mnohokrát jej predchádzajú tzv. pre-diabetické stavy, čiže také, ktoré napokon vedú k jej vzniku. To môže byť hraničná glykémia nalačno či porucha glukózovej tolerancie, ale aj cukrovka zistená počas tehotenstva.

Čo cukrovka 1. typu?

Cukrovka 1. typu alebo v lekárskej reči diabetes mellitus 1. typu je ochorenie, pri ktorom zanikli už spomínané B-bunky, ktoré tvoria inzulín v pankrease. Ide o autoimunitné ochorenie, ktoré sa často prejaví po prekonanej infekcii. Organizmus si vytvára protilátky proti vlastným bunkám pankreasu, čím ich usmrcuje. Zničené B-bunky prestanú produkovať inzulín, ktorý je nevyhnutný pre správne spracovanie glukózy v organizme. Počiatočné prejavy vznikajú náhle. Patrí medzi ne napríklad zvýšený pocit smädu, častejšie močenie či úbytok hmotnosti. Tento typ cukrovky sa vyskytuje najčastejšie u mladých ľudí. Zvláštnym typom cukrovky je tzv. LADA, čiže latentný, teda skrytý autoimunitný diabetes mellitus dospelých. Charakterizuje ho postupný zánik B-buniek a potreba inzulínovej liečby v neskoršom období života.

Spomínali ste aj cukrovku u tehotných žien.

Áno, to je ďalší špecifický typ cukrovky, ktorý vzniká počas tehotenstva. Preto sa nazýva aj tehotenská či gestačná cukrovka. Objavuje sa približne u 3 % tehotných žien v dôsledku hormonálnych zmien. V súčasnosti všetky tehotné ženy v 28. týždni gravidity absolvujú tzv. test o-GTT (orálny záťažový test glukózou), ktorým sa ochorenie zistí. Vyššia hodnota glykémie, čiže koncentrácie glukózy v krvi, predstavuje riziko pre plod aj matku. U matky sa zároveň zvyšuje riziko vzniku cukrovky 2. typu v neskoršom období života až na 70 %.

To sú všetky typy cukrovky?

Nie, ešte sú aj iné. Najčastejšie vznikajú pri užívaní niektorých liekov ako napríklad kortikosteroidy. Ďalej pri chorobách, ktoré poškodzujú pankreas ako nádory alebo pri poruchách žliaz s vnútorným vylučovaním. Rizikové je tiež poškodenie rôznymi chemikáliami. Do tejto skupiny patria aj niektoré typy cukrovky, pri ktorých je porucha účinku inzulínu. Zaraďujeme sem však aj určité geneticky podmienené ochorenia a genetické poruchy B-buniek. Geneticky podmienená cukrovka sa najčastejšie prejavuje u detí a mladistvých.

Ako sa začne cukrovka prejavovať? Čo by sme si mali všímať?

Pri vyšších hodnotách cukru v krvi sa vylučuje veľké množstvo glukózy do moču. Glukóza totiž na seba viaže vodu a pacient je preto nútený často a veľa močiť. Niekedy aj 3 až 4 litre za deň. Telo sa bráni strate tekutín ich zvýšeným príjmom. Niekedy pacient pociťuje sucho v ústach, najčastejšie v noci. Na základe veľkej straty energie pacienti uvádzajú slabosť a nevýkonnosť. Niekedy dochádza k poklesu hmotnosti. Veľmi často pacienti pociťujú svrbenie najmä v genitálnej oblasti. Časté sú aj infekcie v močovo-pohlavnej oblasti ako opakované zápaly močových ciest či ochorenia spôsobené hubami a plesňami. Prejavom sú aj nehojace hnisavé infekcie kože. 

Na čo si ešte dať pozor?

Často pacienta privedie k lekárovi aj zhoršenie zraku, najmä zhoršenie videnia do diaľky, za šera alebo dojem, že mu pred očami plávajú čierne útvary. Prejavom cukrovky je aj strata citlivosti prstov, pocit pálenia, svalové kŕče dolných končatín, opäť najmä v noci a pocit chôdze akoby v ponožkách. Najzávažnejším prejavom je život ohrozujúci stav, ktorý sa prejavuje plytkým zrýchleným dýchaním, vysokými hodnotami cukru v krvi, stratou tekutín a niekedy až kómou. Pri cukrovke 2. typu sú príznaky menej výrazné. Tento typ často prebieha dlhý čas bez akýchkoľvek známok a prejaví sa až závažnejšími komplikáciami, ktoré sa však môžu vyvinúť veľmi rýchlo.

Pri cukrovke 2. typu sú príznaky menej výrazné. Tento typ často prebieha dlhý čas bez akýchkoľvek známok a prejaví sa až závažnejšími komplikáciami, ktoré sa však môžu vyvinúť veľmi rýchlo.

Ako prebieha diagnostika cukrovky, ak sa už človek vyberie k lekárovi?

Diagnostika cukrovky a pre-diabetických štádií je založená na meraní glykémie vo venóznej, čiže žilovej krvi. Základným testom je už spomínaný o-GTT test. Pacient vypije roztok so 75 gramami glukózy a z odberu krvi sa stanoví glykémia. Tento spôsob sa používa na skríning cukrovky 2. typu u pacientov s glykémiou nalačno s hodnotami 5,6 – 6,99 mmol/l (milimol na liter). Na základe výsledkov jeho testu diabetológ stanoví, či ide o normálnu toleranciu glukózy, pre-diabetické štádium, čiže hraničnú glykémiu nalačno, poruchu glukózovej tolerancie alebo cukrovku.

Kedy lekár definitívne konštatuje, že ide o cukrovku?

Pacient má cukrovku, ak je hodnota cukru v krvi nalačno viac ako 7,0 mmol/l a 2 hodiny po záťaži viac ako 11,1 mmol/l. Hodnota medzi 5,6 – 6,99 mmol/l sa nazýva hraničná glykémia nalačno a hodnoty po záťaži medzi 7,8 – 11,1 mmol/l sa nazývajú porucha glukózovej tolerancie. Ak pacient nezmení životný štýl, pri oboch stavoch je vysoké riziko rozvoja cukrovky. Ďalej vyšetrujeme tzv. HbA1c, čiže glykovaný hemoglobín a podľa potreby sa dopĺňa aj vyšetrenie C-peptidu a rôznych typov protilátok pri cukrovke 1. typu. 

Čo ak sa nepríde na cukrovku včas?

Cukrovka 1. typu je väčšinou vzhľadom na príznaky diagnostikovaná pomerne zavčasu. Cieľom dôsledného dodržiavania diabetickej diéty a liečebného režimu, ktorý zahŕňa podávanie inzulínu, ako aj pravidelné sledovanie glykémií či zvýšenie pohybovej aktivity, je docielenie toho, aby aj človek s cukrovkou mohol žiť čo najkomfortnejší život. Dodržiavanie liečby jednoznačne zvyšuje cukrovkárom kvalitu života bez toho, aby sa u nich rozvíjali ďalšie komplikácie súvisiace s cukrovkou.

Ako je to s cukrovkármi 2. typu?

S tými je väčší problém. Cukrovka sa u nich vyvíja podstatne dlhšie. Pacient veľmi často ani netuší, že je diabetik. Dnes však vieme, že čím skôr diabetikov 2. typu podchytíme, či už diétnymi a režimovými opatreniami, alebo včasnou liečbou, tým majú lepšiu prognózu do budúcnosti. Ide už o spomínané makrovaskulárne komplikácie cukrovky ako srdcový infarkt či mŕtvica a mikrovaskulárne komplikácie cukrovky. Medzi tie patrí poškodenie sietnice, čiže tzv. diabetická retinopatia, poškodenie nervových zakončení dolných končatín, ktoré odborne nazývame diabetická polyneuropatia, či poškodenie obličiek – tzv. diabetická nefropatia. Tieto komplikácie vedú k slepote, amputáciám dolných končatín a zlyhaniu obličiek. Diabetická retinopatia aj diabetická polyneuropatia býva často u diabetikov 2. typu prítomná už v čase stanovenia diagnózy.

Diabetici majú často aj zvýšený krvný tlak. Je to tak?

Áno, najmä tí novo diagnostikovaní diabetici 2. typu majú väčšinou vysoké hodnoty krvného tlaku, tzv. artériovú hypertenziu, ako aj poruchy metabolizmu tukov. To sú významné rizikové faktory rozvoja aterosklerózy. 90 % má aj nadváhu alebo obezitu.

To sa potom riziká znásobujú…

Presne tak. Diabetici majú oproti nediabetikom 2- až 4-násobne vyšší výskyt srdcovo-cievnych príhod, teda infarktov. Ďalej majú 2- až 5-násobne vyšší výskyt cievnych mozgových príhod, čiže, ľudovo povedané, mŕtvic. Práve tieto komplikácie sú až v 65 % prípadov príčinou úmrtia diabetikov. 55 % z nich zomiera na srdcovo-cievne ochorenia a 10 % na tzv. cerebrovaskulárne ochorenia, ktoré súvisia s nervovým systémom. Včasné komplexné ovplyvnenie a liečba všetkých týchto rizikových faktorov vedie k zníženiu rozvoja uvedených komplikácií a zlepšeniu kvality života. Výsledok však, samozrejme, závisí nielen od snahy lekára, ale predovšetkým od spolupráce a dôslednosti pacienta.

Diabetici majú oproti nediabetikom 2- až 4-násobne vyšší výskyt srdcovo-cievnych príhod a 2- až 5-násobne vyšší výskyt cievnych mozgových príhod.

Nakoľko závisí cukrovka od genetiky a nakoľko od spôsobu života?

Viac ako 90 % diabetikov 1. typu nemá príbuzného s cukrovkou. U diabetikov 2. typu ide vo väčšine prípadov o gény, ktoré môžu spôsobiť vznik ochorenia, ale nevyvolávajú ho. Znamená to, že hlavným štartérom cukrovky 2. typu je nezdravý životný štýl, ktorý umožní spomínaným génom prejaviť sa. Samozrejme, existuje cukrovka, ktorá je podmienená čisto geneticky. Na Slovensku robíme genetickú analýzu u indikovaných osôb, ale týchto prípadov nie je veľa.

V nezdravom štýle života treba zrejme hľadať aj príčinu stúpajúceho počtu pacientov s cukrovkou.

Áno. Stúpa najmä počet diabetikov 2. typu a súvisí to s tým, čo my lekári voláme obezogénne prostredie, teda také, kde je bežný prísun vysoko kalorickej stravy, nízka pohybová aktivita, sedavosť, chronický stres a poruchy spánku. Inými slovami, prostredie, v ktorom zväčša žijeme. Keďže nadváha a obezita je príčinou rozvoja cukrovky 2. typu, veľmi často hovoríme aj o tzv. diabezite. Svoju úlohu tu zohráva aj starnutie populácie.

Aj keď má pacient na cukrovku genetické predpoklady, hlavným štartérom cukrovky 2. typu je nezdravý životný štýl, ktorý umožní spomínaným génom prejaviť sa.

Opäť, čo hovoria štatistiky?

Vývoj celkového počtu diabetikov od roku 1980 až do roku 2017 svedčí o kontinuálnom náraste ochorenia cukrovky u mužov aj žien. V roku 2017 sme na Slovensku podľa Národného centra zdravotníckych informácií evidovali okolo 360-tisíc diabetikov, pričom v 90 % ide o diabetikov 2. typu. Predpokladáme však, že sumárne je počet diabetikov ešte vyšší, pretože veľké percento pacientov ešte o svojej cukrovke nevie.

Ako je to s výskytom cukrovky u detí a mladých ľudí?

V roku 2017 sme mali pod dohľadom okolo 27-tisíc diabetikov 1. typu, z toho 1400 detí do 14 rokov. Najväčšiu skupinu, až 72 %, tvorili pacienti vo veku 25 až 64 rokov. Výskyt cukrovky 1. typu má z dlhodobého hľadiska mierne klesajúci trend. Avšak vzhľadom na nárast nadváhy a obezity a s ňou súvisiacich ochorení ako vysoký krvný tlak či poruchy metabolizmu lipidov sa začína cukrovka 2. typu čoraz častejšie objavovať aj v detskej a adolescentnej populácii.

Vzhľadom na nárast nadváhy a obezity a s ňou súvisiacich ochorení ako vysoký krvný tlak či poruchy metabolizmu lipidov sa začína cukrovka 2. typu čoraz častejšie objavovať aj v detskej a adolescentnej populácii.

Povedzme si teraz niečo o inzulínovej liečbe. Ako prebieha?

Pri liečbe cukrovky 1. typu je liečba inzulínom nevyhnutná a život zachraňujúca vzhľadom na úplnú absenciu sekrécie inzulínu pankreasom. Na liečenie sa využíva tzv. intenzifikovaný inzulínový režim. Je to kombinácia rýchlo pôsobiaceho tzv. prandiálneho alebo tzv. bolusového inzulínu a dlhodobo pôsobiaceho tzv. bazálneho inzulínu. Na liečbu sa v súčasnosti používajú tzv. inzulínové analógy, čo sú vlastne „vylepšené“ molekuly inzulínu. Majú rýchlejší nástup účinku a rovnomernejšie vstrebávanie, preto ich u väčšiny diabetikov 1. typu uprednostňujeme. U spolupracujúcich pacientov, u ktorých nemôžeme aplikáciou inzulínu pomocou tzv. inzulínových pier dosiahnuť dostatočnú kontrolu cukrovky, prípadne v iných indikovaných prípadoch, možno použiť liečbu pomocou inzulínovej pumpy.

Ako táto liečba zlepšuje pacientom život?

Tento spôsob inzulínoterapie, najmä ak sa kombinuje s pravidelným monitorovaním glykémie pomocou glukózového senzora, vedie u veľkej väčšiny diabetikov 1. typu k zlepšeniu kontroly cukrovky aj k prevencii akútnych i chronických komplikácií.

Ako je to s liečbou diabetikov 2. typu?

U tých je situácia iná. Spočiatku na dosiahnutie normoglykémie, čiže normálnych hodnôt cukru v krvi, postačí u väčšiny pacientov diéta, zmena životného režimu a perorálne antidiabetiká, čiže obyčajné tablety. Ak to však nestačí, je nevyhnutná aj včasná liečba inzulínom. Všetko to závisí od miery poklesu výkonnosti B-buniek pankreasu a produkcie inzulínu.

Pracujú vedci na niečom, čo by diabetikom ešte viac uľahčilo život?

Aktuálne je už v štádiu klinického testovania tzv. umelý pankreas. Je to prístroj kombinujúci funkciu glukózového senzora a inzulínovej pumpy, ktorý by mohol ešte viac uľahčiť a skvalitniť život diabetikom 1. typu. Vzhľadom na existenciu bariér voči injekčnej aplikácii inzulínu sa tiež neustále hľadajú neinvazívne alternatívy jeho podávania. Najväčšia nádej sa vkladá do inhalačne aplikovanej formy, ktorá sa bude dať vdychovať, ako aj do inzulínu podávaného vo forme kapsúl s použitím špeciálnej technológie uľahčujúcej vstrebávanie črevom.

Nádej sa vkladá do inhalačne aplikovanej formy inzulínu, ktorá sa bude dať vdychovať, ako aj do inzulínu podávaného vo forme kapsúl s použitím špeciálnej technológie uľahčujúcej vstrebávanie črevom.

Čoho sa musia diabetici vzdať v rámci životného štýlu a stravy?

Vždy musíme mať na zreteli cieľ a tým je udržať ochorenie pod kontrolou. Cukrovka patrí medzi metabolické ochorenia, pri ktorých dodržiavanie zdravej diéty napomáha nielen k zlepšeniu ochorenia, ale vedie aj k zníženiu množstva užívaných liekov. Diabetik by mal dôsledne užívať predpísané lieky, či už tablety, alebo inzulín, a mal by si pravidelne monitorovať glykémie, čiže koncentrácie glukózy v krvi. Veľmi dôležitou súčasťou liečebného režimu je aj dostatočná pohybová aktivita. V neposlednom rade by si mal diabetik aj aktívne rozširovať svoje poznatky o cukrovke.

Čo tým myslíte?

Napríklad pri strave by mal vedieť, že jednoduché sacharidy alebo cukry sú pre neho nebezpečné. Naopak, komplexné sacharidy alebo polysacharidy tvoria základ diabetickej diéty. Ich príjem je však potrebné monitorovať v spolupráci s diabetológom. Diabetik si musí uvedomiť, že sacharidy obsahujú aj naoko nesladké potraviny ako napríklad pečivo, múka, ryža, ovsené vločky, cestoviny, zemiaky, ale aj vybraná zelenina, ovocie či mlieko. Tieto sacharidy si však do svojho denného príjmu musí započítavať.

Diabetik si musí uvedomiť,  že sacharidy obsahujú aj naoko nesladké potraviny ako napríklad pečivo, múka, ryža, ovsené vločky, cestoviny, zemiaky, vybraná zelenina, ovocie či mlieko. Tieto sacharidy si však do svojho denného príjmu musí započítavať.

Nedávno sa u nás spustil program, kde skupinu pacientov liečia namiesto tradičných liekov úpravou životného štýlu. Ako motivujete svojich pacientov s cukrovkou k zmene životného štýlu?

Intenzívna úprava životného štýlu nie je v liečbe pre-diabetických stavov a cukrovky 2. typu novinkou. Existuje veľké množstvo kvalitných klinických štúdií, z ktorých máme silné dôkazy o jej efektivite. S pacientmi veľmi podrobne preberáme napríklad stravovacie zvyklosti a ich každodennú pohybovú aktivitu. Motivujeme ich aj pozitívnymi príkladmi z ich okolia alebo informáciami o tom, aké zlepšenie metabolických parametrov môžu očakávať napríklad pri redukcii hmotnosti. Hovoríme o možnostiach zlepšenia pohybovej aktivity využitím krokomerov či rôznych mobilných aplikácií. Najlepšou motiváciou pre pacienta a, samozrejme, aj pre lekára je, keď diabetik príde na ďalšiu kontrolu o niekoľko kilogramov ľahší a prejaví sa to aj na zlepšení metabolických parametrov.

Aké sú podľa vás najlepšie spôsoby prevencie pred vznikom cukrovky?

Najlepšou prevenciou je dodržiavanie zásad zdravého životného štýlu. To znamená: zdravá strava, pravidelná a ideálne každodenná pohybová aktivita, nefajčenie, obmedzovanie konzumácie alkoholu, vyhýbanie sa stresu a dostatok spánku. Veľmi dôležité je aj predchádzať rozvoju nadváhy a obezity, lebo tá je, ako som už spomínala, jedným z najdôležitejších štartérov rozvoja cukrovky 2. typu.

Zapája sa na Slovensku do prevencie cukrovky aj štát?

Existuje u nás tzv. Národný diabetologický program. Je však z roku 2001. Momentálne pracujeme na príprave nového. V ňom bude podstatná časť venovaná práve prevencii a kontrole chronických ochorení, ktorým sa dá predísť, čiže cukrovke 2. typu, nadváhe, obezite a s nimi spojenými ochoreniami. 

Spomínali ste, že ľudia, ktorí trpia cukrovkou, majú často aj nadváhu. Aký je súvis medzi cukrovkou a obezitou?

Cukrovka 2. typu a obezita sú spojené nádoby. Väčšina, a tým myslím 90 % diabetikov, trpí nadváhou či obezitou a naopak – väčšina ľudí s obezitou má cukrovku alebo k nej speje. Cukrovka veľmi často sprevádza obezitu. Tento známy fakt viedol logicky k vzniku pojmu diabezita. Štatistika tu hovorí jasnou rečou. Pri indexe telesnej hmotnosti (BMI) 27- 29 kg/m2 sa vyskytuje cukrovka 2. typu u 19,7 % ľudí. Pri BMI väčšom ako 30 kg/m2 je riziko vzniku cukrovky 2. typu až 40-krát vyššie a pri BMI v hodnote viac ako 35 kg/m2 je dokonca až 80-krát vyššie. Pri BMI nad 40 kg/m2 je riziko takmer 100 %.

Cukrovka 2. typu a obezita sú spojené nádoby. Väčšina, a tým myslím 90 % diabetikov, trpí nadváhou či obezitou a naopak – väčšina ľudí s obezitou má cukrovku alebo k nej speje. Tento známy fakt viedol logicky k vzniku pojmu diabezita.

Kde je vlastne hranica medzi nadváhou a obezitou?

Nadváha či nadhmotnosť je daná indexom telesnej hmotnosti v rozmedzí od 25,0 až 29,9 kg/m2. Obezita je klasifikovaná ako BMI rovné alebo väčšia ako 30 kg/m2. Ďalej rozdeľujeme obezitu na obezitu I. stupňa s BMI 30,0 až 34,9 kg/m2, obezitu II. stupňa s BMI 35,0 až 39,9 kg/m2 a napokon obezitu III. stupňa s BMI s hodnotou 40 kg/m2 a viac. Už pri BMI v hodnote od 25 kg/m2 vyššie však narastá riziko rozvoja komplikácií obezity. Podľa rozloženia tuku na tele ešte rozoznávame dva typy obezity. Prvá je obezita tvaru hrušky, tzv. gynoidná obezita, ktorá je charakteristická nahromadením tuku v oblasti stehien a bokov. Z hľadiska komplikácií obezity je však menej riziková. Viscerálna obezita, inak nazývaná aj centrálna, abdominálna či obezita tvaru jablka, je zase charakteristická nahromadením podkožného tuku v oblasti brucha.

Vráťme sa však ešte k výpočtu BMI. Ten nemusí byť presný pri príliš vysokých ľuďoch alebo pri tých, čo intenzívne posilňujú.

Index telesnej hmotnosti (BMI) je jednoduchý index, ktorý sa bežne používa na klasifikáciu nadhmotnosti a obezity u dospelých. Je definovaný ako hmotnosť človeka v kilogramoch delená druhou mocninou jeho výšky v metroch (kg/m2). Výpočet je rovnaký pre obe pohlavia, ako aj všetky vekové kategórie dospelých osôb. Máte však pravdu v tom, že je len orientačný, pretože nemusí zodpovedať rovnakému stupňu nadhmotnosti alebo obezity u rôznych jedincov.

Existujú teda aj iné ukazovatele?

V klinickej praxi na lepšie zhodnotenie používame okrem BMI aj meranie obvodu pása, ktoré veľmi úzko koreluje s celkovým objemom vnútrobrušného tuku. Muži by mali mať obvod pása pod 94 centimetrov, ženy pod 80 centimetrov. S nárastom obvodu pása narastá aj riziko rozvoja srdcovo-cievnych a metabolických komplikácií. Na ešte presnejšie meranie obsahu tukového tkaniva však používame metódu bioelektrickej impedancie (BIA). Výpočet percenta tuku tu vychádza z merania odporu tela podľa zmeranej alebo zadanej hmotnosti, výšky a pohlavia.

V klinickej praxi na lepšie zhodnotenie používame okrem BMI aj meranie obvodu pása, ktoré veľmi úzko koreluje s celkovým objemom vnútrobrušného tuku. Muži by mali mať obvod pása pod 94 centimetrov, ženy pod 80 centimetrov.

Koľko je u nás obéznych ľudí?

Údaje máme z roku 2012 z tzv. Národného projektu skríningu údajov o zdraví a zdravotných rizikách. V tomto čase sa v pásme nadváhy vrátane obezity nachádzali približne dve tretiny slovenskej dospelej populácie. Nadváhu alebo obezitu má sedem z desiatich slovenských mužov vo veku 18 až 64 rokov a šesť z desiatich slovenských žien rovnakého veku. Jeden zo štyroch mužov a jedna zo štyroch žien má obezitu, čiže BMI 30 kg/m2 a viac. III. stupeň obezity, čiže BMI 40 kg/m2 a viac, má viac ako 1 % slovenskej dospelej populácie s prevahou žien.

A čo deti?

Čerstvé údaje o situácii v detskej populácii máme z projektu organizovaného Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO), do ktorého sa prvýkrát zapojilo aj Slovensko. Výskyt nadhmotnosti bol u chlapcov 17,1 % a obezity 14,9 %. U dievčat bol výskyt nadhmotnosti na úrovni 15,1 % a obezity 11,1 %. Viscerálna obezita bola identifikovaná u 76,9 % detí s nadhmotnosťou či obezitou. Nárast počtu detí a adolescentov s nadváhou a obezitou je teda evidentný. Čísla sú však porovnateľné s ostatnou európskou populáciou detí. 

V tomto čase sa v pásme nadhmotnosti vrátane obezity nachádzajú približne dve tretiny slovenskej dospelej populácie. Nadváhu alebo obezitu má sedem z desiatich slovenských mužov vo veku 18 až 64 rokov a šesť z desiatich slovenských žien rovnakého veku.

Často sa hovorí, že bacuľaté deti z toho vyrastú. Je to tak?

V drvivej väčšine prípadov z detí s nadhmotnosťou vyrastú aj obézni dospelí a obézne deti bojujú s obezitou zväčša aj v dospelosti.

Obézne deti skôr dospievajú. Aké problémy to môže priniesť?

Pokiaľ má dieťa vo veku 8 až 10 rokov nadhmotnosť, puberta u neho nastupuje o pol roka skôr. Ak má obezitu, je to dokonca už o rok skôr. Pokiaľ má závažnú obezitu, tak až o rok a pol skôr. Samozrejme, je rozdiel medzi chlapcami a dievčatami. U chlapcov sa mužský pohlavný hormón testosterón zachytáva v tukovom tkanive a mení sa na ženský pohlavný hormón estrogén. U chlapcov sa preto pomalšie vyvíjajú mužské pohlavné znaky a rozvíjajú sa prsné žľazy. V nasledujúcom období testosterón preváži, ale rozvoj klasických sekundárnych pohlavných znakov je oneskorený. Chlapci sú potom v puberte, čiže v období, kedy je výzor na prvom mieste, frustrovaní. V najcitlivejšom období sexuálnej identifikácie sa uzatvárajú a majú nízke sebavedomie. Zhoršuje sa im často aj prospech v škole, pretože nenachádzajú uplatnenie medzi vrstovníkmi, kde svojím spôsobom neplnia funkciu chlapcov.

Ako je to u dievčat?

Dievčatá s obezitou majú skôr menštruáciu a pridružujú sa aj komplikácie s preťaženým pohybovým aparátom. Dieťa, ktoré má vo veku začínajúcej puberty napríklad 100 kilogramov, určite nie je šťastné a ani zdravé, resp. si vyrába zdravotné a psychosociálne problémy do budúcnosti. 

Čo by ste poradili rodičom, ktorých deti majú sklon k obezite?

Obezita u detí nie je len estetickým, ale najmä vážnym zdravotným problémom. Detská obezita je významným rizikovým faktorom pre mnohé ochorenia nielen v detskom, ale, čo je závažnejšie, hlavne v dospelom veku. Týka sa to nielen cukrovky, ale aj ochorení srdca, ciev, nádorových ochorení či ochorení pohybového aparátu. Rodičia sa veľmi často vyhovárajú na dedičnosť, dedičné faktory sú však príčinou rozvoja obezity iba u veľmi malého percenta obéznych osôb.

Obezita u detí nie je len estetickým, ale najmä vážnym zdravotným problémom. Detská obezita je významným rizikovým faktorom pre mnohé ochorenia nielen v detskom, ale, čo je závažnejšie, hlavne v dospelom veku.

Kde sú teda skutočné príčiny?

K obezite vedie najmä zaužívaný životný štýl v rodine. Do neho patria predovšetkým stravovacie návyky, kvalita a množstvo stravy, čiže vysoký príjem tučných a sladkých jedál, nízky príjem vlákniny, nedostatočná konzumácia zeleniny, nepravidelné stravovanie, vysoký príjem sladených nápojov či nevhodná príprava jedál. Rovnako zaváži aj rodinne zaužívaná pohodlnosť, nedostatok fyzickej aktivity a sedavý spôsob trávenia voľného času.

Ako z tohto bludného kruhu von?

Návod znie relatívne jednoducho, treba začať od seba a ísť príkladom vlastným deťom v oblasti zdravej výživy aj pohybovej aktivity. Dieťa skonzumuje to, čo dostane na stôl. Veľkým problémom nárastu nadhmotnosti a obezity v detskej a adolescentnej populácii je konzumácia sladených sýtených nápojov. Ide o zbytočne veľký prísun energie. V jednom dvojdecovom poháriku je asi 7 kociek cukru. To pri častej konzumácii a nízkej pohybovej aktivite vedie logicky k nárastu hmotnosti. Dôležité je ukázať našim deťom, ako sme využívali voľný čas v detstve my. Treba jazdiť na bicykli, hrať loptové hry a podobne.

Veľkým problémom nárastu nadhmotnosti a obezity v detskej a adolescentnej populácii je konzumácia sladených sýtených nápojov. Ide o zbytočne veľký prísun energie. V jednom dvojdecovom poháriku je asi 7 kociek cukru. To pri častej konzumácii a nízkej pohybovej aktivite vedie logicky k nárastu hmotnosti.

Čo je tzv. štíhla obezita a ako vzniká?

Dvaja ľudia s normálnym BMI môžu mať rozdielne telesné zloženie. U jedného je medzi svalovou hmotou a viscerálnym tukom rovnováha. U druhého, hoci na prvý pohľad vyzerá dobre, nad svalovou hmotou prevažuje telesný tuk. Preto hovoríme o tzv. štíhlej obezite. Najčastejšie býva dôsledkom rôznych „rýchlych“ redukčných diét, ktoré nemajú vyvážené zloženie tzv. makronutrientov a chýbajú pri nich najmä bielkoviny. Kvôli takýmto diétam stratíme často ešte aj to málo svalov, ktoré máme. Dnes vieme, že nie je dobré byť síce chudý, ale bez svalov a kondície s prevahou tuku nad svalmi. 

Čo by sme mali ako spoločnosť robiť pre to, aby obéznych ľudí nepribúdalo?

V tomto ohľade je najlepšia prevencia samotného vzniku nadhmotnosti a obezity. Pokiaľ sa už obezita vyvinie, ide o závažnú chorobu, pri ktorej dochádza predovšetkým k zmene centrálneho nastavenia energetickej rovnováhy. Tá sa stará o to, koľko jedla máte prijať, kedy máte začať jesť a kedy prestať. Tento systém sa u obéznych prestaví a je veľmi ťažké ho vrátiť do normálneho stavu. V rámci prevencie je možné urobiť veľmi veľa vecí na úrovni štátu (Národný program prevencie obezity), spoločnosti, ale aj rodiny a jednotlivca. Samozrejme, nedajú sa vymenovať všetky možnosti, ale aspoň zopár. Je potrebné neustále o nadváhe a obezite hovoriť, hovoriť o jej príčinách a dôsledkoch. Nielen vo vzťahu k cukrovke, ale aj srdcovo-cievnym a nádorovým ochoreniam či mentálnemu zdraviu v súvislosti so zvýšeným rizikom Alzheimerovej choroby.

Je potrebné neustále o nadváhe a obezite hovoriť, hovoriť o jej príčinách a dôsledkoch. Nielen vo vzťahu k cukrovke, ale aj srdcovo-cievnym a nádorovým ochoreniam či mentálnemu zdraviu.

Aké praktické kroky sa napríklad dajú urobiť?

Potrebujeme budovať systém, ktorý zabezpečí prístup k zdravším potravinám, napríklad tzv. semaforové značenie potravín upozorňujúce na obsah soli, cukru či tukov, zákaz propagácie nezdravých sladených nápojov v televízii, zavedenie vyššej dane na kalorické potraviny, povinnosť udávať kalorické hodnoty jedla v reštauráciách a ďalšie. Musíme tiež pridať v oblasti aktívnej mobility, čo znamená budovanie cvičísk, ihrísk, ale aj cyklistických či korčuliarskych trás. Pokiaľ už obezita vznikne, mali by sme zabezpečiť adekvátny systém zdravotnej starostlivosti od praktických lekárov cez špecialistov, obezitologické ambulancie až po centrá pre manažment obezity. Tiež zabezpečiť adekvátnu liečbu obezity, farmakologickú aj operačnú, ako aj kontrolu všetkých ochorení, ktoré s obezitou veľmi úzko súvisia.

Existuje nejaká krajina, ktorej sa významne podarilo zabojovať proti obezite?

Holandsko bolo prvou a zatiaľ jedinou európskou krajinou, ktorá v roku 2015 ohlásila zastavenie nárastu počtu obéznych osôb.

Ako sa im to podarilo?

Súvisí to najmä s tým, že nepodceňujú prevenciu a prvotnú zdravotnú starostlivosť. Liečbe obezity sa aktívne venujú už pri jej prvých náznakoch. Spomedzi krajín EÚ patria k tým, kde výdavky na zdravotníctvo predstavujú najvyššie percento HDP. Množstvo z týchto prostriedkov však investujú práve do skríningov, prvotnej liečby a celkovo zdravotnej prevencie. Je v tom veľmi jednoduchá ekonomická logika. Ak sa diagnózy ako cukrovka či obezita podchytia v rannej fáze, ich liečba je neporovnateľne lacnejšia, ako keď sa ich symptómy rozvinú a stanú sa podstatne nákladnejšími na liečbu. Pre mnohé iné európske vlády však takýto prístup, napriek tomu, že je logický a podložený vedeckými dátami, znamená investovať veľa peňazí, ktorých efekt sa však dostaví často až v ďalších volebných obdobiach. Preto tento prístup nie je populárny, aj keď funguje. Výdavky na zdravotnú starostlivosť v rámci EÚ majú tendenciu skôr klesať, ako stúpať, a to aj napriek tomu, že stúpajú výdavky práve na liečbu tých ochorení, ktorých včasná diagnostika a najmä včasná liečba by bola podstatne lacnejšia ako liečba ich rozvinutých foriem. Prevencia, žiaľ, nie je sexi politickou témou, na čo však všetci v konečnom dôsledku doplácame.

Holandsko bolo prvou a zatiaľ jedinou európskou krajinou, ktorá v roku 2015 ohlásila zastavenie nárastu počtu obéznych osôb.

Existuje u nás diskusia na tému prevencie obezity aj so štátnymi orgánmi?

Začínajú sa aktivity zamerané na prevenciu rôznych ochorení, ktorým sa dá predísť, vrátane obezity či diabezity na úrovni Ministerstva zdravotníctva SR v spolupráci s odbornými spoločnosťami.

O čom sa aktuálne vo svetovej diabetológii debatuje? Aké sú nové trendy či výskumy?

Od čias, keď som začala pracovať v oblasti diabetológie, sa situácia míľovými krokmi zmenila. Bolo to dané najmä príchodom modernejších liekov, modernejších možností aplikácie inzulínov a aj injekčne podávaných antidiabetík, čiže liekov proti cukrovke. Rozšírili sa však aj možnosti využitia inzulínových púmp. Posunuli sme sa k niekoľkodňovému kontinuálnemu monitoringu glykémií. A tak by sme mohli pokračovať vo výpočte vymožeností, ktoré majú diabetici dnes už k dispozícii. Vedci zaoberajúci sa cukrovkou naďalej tvrdo pracujú na tom, aby našli novú liečbu a lieky, ale aj nové technológie, diagnostické možnosti, ktoré pomôžu miliónom ľudí na celom svete.

Máte aj nejaké konkrétne príklady nových technológií?

Nedávno sa začalo klinické skúšanie zamerané na testovanie zariadenia PEC-Direct. Ide o implantát veľkosti kreditnej karty obsahujúci bunky produkujúce inzulín pochádzajúce z kmeňových buniek. Nový výskum by mal čoskoro povedať, či táto technológia môže pomôcť ľuďom s cukrovkou 1. typu. Už sme si hovorili o tzv. B-bunkách v pankrease, ktoré produkujú inzulín. Ukazuje sa však, že v pankrease sa skrýva aj iný typ „nezrelých” B-buniek a vedci sa domnievajú, že by bolo možné použiť tieto „panenské beta bunky“ na obnovenie funkčnosti pankreasu. Veľa sa tiež robí v oblasti transplantácie pankreatických B-buniek. Lekári nedávno s úspechom implantovali bunky produkujúce inzulín do tukovej membrány v žalúdočnej dutine a úspech operácie pripravuje cestu smerom k širšiemu využitiu umelého pankreasu.

Ukazuje sa, že v pankrease sa skrýva aj iný typ „nezrelých” B-buniek a vedci sa domnievajú, že by bolo možné použiť tieto „panenské beta bunky“ na obnovenie funkčnosti pankreasu.

Istým obmedzením pre diabetikov je aj neustále monitorovanie úrovne cukru v krvi. Tu sa nechystajú nové technológie?

Mnohé nápady nie sú nové, ale dochádza k neustálej miniaturizácii prístrojov na sledovanie glykémií. Kontrola glukózy v slzách pomocou inteligentných kontaktných šošoviek alebo sledovanie potu pomocou atramentu meniaceho farbu by postupne mohli nahradiť invazívnejší odber krvi.

Je niečo, čo vás vo vašom odbore stále prekvapí?

Samozrejme, aj keď môžeme vymenovať rôzne genetické faktory a faktory životného štýlu, ktoré ovplyvňujú rastúcu rezistenciu tela na inzulín, stále sa toho treba veľa naučiť. Štúdia zverejnená koncom minulého roka, na ktorej sa zúčastnilo takmer 3000 osôb vo veku 40 až 75 rokov, napríklad zistila, že existuje významný vzťah medzi sociálnou izoláciou a cukrovkou 2. typu. Zaujímavý je aj výskum jednej mexickej jaskynnej ryby. Ide o bledú slepú rybu, ktorá má vyvinuté receptory, ktoré sťažujú naviazanie inzulínu. Dôležité však je, že u ryby sa vyvinuli ďalšie ako keby náhradné mechanizmy, ktoré jej pomáhajú tento problém kompenzovať. Štúdium jej biológie môže pomôcť objasniť, ako sa u ľudí vyvinula cukrovka a možno dokonca viesť k novým typom liečby. Kto vie?

Štúdia zverejnená koncom minulého roka, na ktorej sa zúčastnilo takmer 3000 osôb vo veku 40 až 75 rokov, napríklad zistila, že existuje významný vzťah medzi sociálnou izoláciou a cukrovkou 2. typu.

Povedzte nám na záver aj niečo o sebe. Ako ste sa dostali k štúdiu porúch látkovej výmeny? Čo vás motivovalo?

V čase, keď som pracovala na IV. internej klinike Lekárskej fakulty Univerzity Komenského na Bezručovej ulici v Bratislave, začali prichádzať prvé správy o nových možnostiach zabrániť srdcovo-cievnym príhodám liečbou porúch metabolizmu tukov. Objavili sa výsledky klinických štúdií s tzv. hypolipidemikami, ktoré dodnes považujeme za kľúčové. Prof. MUDr. Stanislav Cagáň, DrSc., mi vtedy ako prednosta kliniky navrhol, aby som sa začala venovať lipidológii, čiže vednému odboru, ktorý sa venuje poruchám metabolizmu tukov, ako novej perspektívnej oblasti. Možnosťou ďalšieho vzdelávania bola atestácia z odboru diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy, do čoho som išla a dodnes ma tento odbor napĺňa. Pri svojej práci sa venujem jednak diabetikom 1. aj 2. typu, pacientkam s tehotenskou cukrovkou, pacientom s geneticky podmienenými poruchami metabolizmu tukov a v ostatnom čase intenzívne aj tzv. manažmentu obezity. Všetko sú to oblasti, v ktorých v priebehu posledných 20 rokov došlo k enormnému nárastu nových poznatkov a aj možností liečby.

A ešte z iného súdka. Akým životným štýlom žijete vy a vaša rodina? Prejavuje sa tu vaša odbornosť?

(smiech) Vzhľadom na moju profesionálnu deformáciu a veľké množstvo poznatkov o príčinách a dôsledkoch metabolických ochorení sa snažím celú moju rodinu viesť k zdravému životnému štýlu. Preferujeme zdravý spôsob stravovania. Sem patrí aj pravidelnosť v stravovaní. Vyberáme si zdravšie a zdravé potraviny, roky preferujeme nekalorické nápoje ako vodu, čaje či minerálky. Asi by mi zle padlo, keby som pacientom radila niečo iné, o čom nie som sama presvedčená a čoho sa nedržím. Čo sa pohybu týka, pohybové aktivity zaraďujeme podľa toho, ako nám to dovolia pracovné povinnosti. Relaxujeme na chate, v záhradke či v prírode. To všetko sa, samozrejme, spája s pohybom. Chodíme tiež veľa peši. Každý deň napríklad absolvujem cestu do ambulancie a domov pešo, čo je skoro 5 kilometrov. Snažím sa takisto, ak sa dá, vždy chodiť po schodoch. Pohybová aktivita je vlastne najdôležitejší moment v zvládaní všetkých metabolických ochorení. Odporúčania sú viac-menej známe, hovorí o nich pravidelne aj pani docentka Ukropcová, s ktorou ste na túto tému tiež robili rozhovor. Mali by sme denne urobiť približne desaťtisíc krokov a k tomu by sme mali 5-krát do týždňa absolvovať cca 30 minút stredne intenzívnej fyzickej aktivity tak, aby sme sa pri nej aspoň trochu zapotili. Snažíme sa toho držať celá rodina.

Ďakujeme za množstvo zaujímavých informácií, vaše odborné rady aj rozhovor.